Zanim Państwo podpiszą
Upoważnienie pozwala nam załatwić w Państwa imieniu sprawy w Urzędzie Stanu Cywilnego w Krakowie, w ZUS lub KRUS, w szpitalu i na cmentarzu. Bez niego każdą z tych wizyt musieliby Państwo odbyć osobiście. Zakres tych spraw opisuje strona formalności pogrzebowe.
Zakres upoważnienia wybierają Państwo sami; każdy punkt można skreślić. Upoważnienie można w każdej chwili odwołać. Nie obejmuje ono decyzji o formie i kosztach pogrzebu: te zawsze podejmują Państwo.
Wzór poniżej jest przykładowy i nie stanowi porady prawnej. Ostateczną treść dopasowujemy przy podpisaniu, bo niektóre urzędy i szpitale wymagają własnych formularzy. Dane z upoważnienia przetwarzamy zgodnie z polityką prywatności.
Dane osoby upoważniającej (mocodawcy)
- Imię i nazwisko
- Numer PESEL
- Seria i numer dowodu osobistego
- Adres zamieszkania
- Numer telefonu
- Stopień pokrewieństwa ze zmarłym
Dane zmarłego
- Imię i nazwisko
- Numer PESEL
- Data zgonu
- Miejsce zgonu
Osoba upoważniona
Dom Pogrzebowy Cyprys Anna i Marek Wiśniewscy s.c., ul. Wielicka 87, 31-559 Kraków, oraz wskazani pracownicy zakładu działający w jego imieniu.
Zakres upoważnienia
Upoważniam do wykonania w moim imieniu następujących czynności (niepotrzebne skreślić):
- Odbiór karty zgonu z placówki, w której nastąpił zgon, lub od lekarza.
- Odbiór zwłok z prosektorium, hospicjum, DPS lub zakładu medycyny sądowej i przewóz do chłodni zakładu.
- Zgłoszenie zgonu w urzędzie stanu cywilnego i odbiór odpisów aktu zgonu, w tym oddanie dowodu osobistego zmarłego.
- Złożenie w moim imieniu wniosku o zasiłek pogrzebowy w ZUS (formularz Z-12) lub w KRUS i odbiór zasiłku na rachunek zakładu, z rozliczeniem różnicy zgodnie z fakturą (rozliczenie bezgotówkowe).
- Ustalenia z zarządcą cmentarza: rezerwacja terminu pochówku, wpis do ksiąg cmentarnych, opłaty w moim imieniu i na mój rachunek.
- Ustalenia z parafią lub inną wspólnotą wyznaniową dotyczące terminu i miejsca ceremonii.
- Występowanie do prokuratury o zezwolenie na wydanie zwłok i zgodę na kremację, jeżeli jest wymagana.
Podpis
- Miejscowość
- Data
- Czytelny podpis osoby upoważniającej
Uwaga
Dokument ma charakter przykładowy i nie stanowi porady prawnej. Nie zastępuje formularzy wymaganych przez konkretne urzędy, szpitale lub ZUS. Przy podpisaniu upoważnienia w naszym biurze otrzymają Państwo jego kopię.